Casemanager dementie en persoonsgerichte zorg: richtlijnen voor professionals

Rol van de casemanager dementie
De casemanager dementie kan al vanaf de ‘niet pluis’-fase worden ingezet, zelfs voordat een officiële diagnose is gesteld. De casemanager is de centrale spil in de coördinatie van zorg, waarbij hij/zij communiceert en afstemt met alle betrokken hulpverleners, afhankelijk van de zorgvraag en fase van dementie.

Belangrijkste taken:

• Coördineren en aanvragen van zorg en ondersteuning.
• Afstemmen met andere professionals en mantelzorgers.
• Ondersteunen van de persoon met dementie bij proactieve zorgplanning.
• Begeleiden bij de overgang naar andere woonvormen of intensieve zorg.

Proactieve zorgplanning
Proactieve zorgplanning is een continu proces waarin de persoon met dementie samen met naasten en zorgverleners bespreekt wat zijn of haar wensen en voorkeuren zijn voor toekomstige zorg. Dit vergroot de autonomie en geeft rust bij naasten en professionals.

Tips voor professionals:

• Regelmatig herzien van wensen en zorgplannen.
• Betrek de mantelzorger actief bij beslissingen van de persoon met dementie.
• Focus op kwaliteit van leven en behoud van eigen regie.

Zorgstandaard Dementie 2020
De Zorgstandaard Dementie beschrijft goede, persoonsgerichte en integrale zorg, waarbij de juiste hulp op het juiste moment en op de juiste plek wordt geboden. Professionals kunnen cliënten en mantelzorgers wijzen op de publieksversie van de standaard.

Persoonsgerichte zorg
Persoonsgerichte zorg richt zich op de wensen, behoeften en het levensverhaal van de persoon met dementie.

• Houd rekening met sociaal-culturele achtergrond, omgeving en mantelzorgers.
• Stem doelen en acties continu af op de situatie van de persoon met dementie.
• Gebruik (technologische) hulpmiddelen ter ondersteuning van zelfstandigheid.

Onvrijwillige zorg
De Wet zorg en dwang (Wzd) regelt de inzet van onvrijwillige zorg. Het uitgangspunt is dat zorg zoveel mogelijk vrijwillig plaatsvindt. De wet geldt alleen als dat nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt of de omgeving te voorkomen. Onvrijwillige zorg mag alleen na een multidisciplinaire besluitvorming (stappenplan).

Doel: onvrijwillige zorg voorkomen, afbouwen of vervangen door minder ingrijpende alternatieven.

Bespreekbaar maken van wensen

• Leg wettelijke vertegenwoordiging vast en bespreek medische wensen (reanimatie, euthanasie, palliatieve zorg).
• Herzie afspraken regelmatig, aangepast aan veranderende situaties en ziekteprogressie.
• Bespreek ook wensen rondom de stervensfase tijdig, zodat naasten en professionals weten wat belangrijk is.

Als thuis wonen niet meer gaat

• Bij onvoldoende ondersteuning vanuit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) en Zorgverzekeringswet (ZVW): aanvraag doen voor de Wet Langdurige Zorg (WLZ).
• Zorg voor een passende woonvorm bij intensieve zorgbehoefte of bedreigde veiligheid.

Opnamevormen

1. Besluit tot opname en verblijf (artikel 21 van de WZD): voor mensen die zelf geen beslissing kunnen nemen maar zich niet verzetten (CIZ).
2. Rechterlijke machtiging (RM): bij verzet tegen verhuizing, alleen bij veiligheidsrisico’s.
3. Inbewaringstelling (IBS): spoedmaatregel bij directe onveiligheid voor de persoon met dementie of diens omgeving.

Overdracht en afronding casemanager
De casemanager begeleidt tot opname in een woonzorgcentrum of verpleeghuis. Bij overdracht is afstemming met de nieuwe professionals cruciaal voor continuïteit van zorg en behoud van persoonsgerichte aanpak.